Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) memberikan berbagai manfaat pelayanan medis kepada peserta sesuai dengan ketentuan yang berlaku, namun BPJS Kesehatan memiliki daftar khusus mengenai jenis pelayanan kesehatan yang dikecualikan dari jaminan.
Baca juga: Cak Imin Sebut Iuran BPJS Kesehatan Harus Dinaikan Agar Tak Rugi Terus, Apakah Jadi Naik Tahun Ini?
Aturan Resmi Perpres BPJS Kesehatan
Melansir dari CNBC Indonesia, ketentuan pelayanan kesehatan tidak dijamin tercantum dalam Pasal 52 Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan. Aturan ini telah disesuaikan lewat Perpres Nomor 59 Tahun 2024 yang berlaku per September 2026.
Regulasi tersebut memuat 21 kategori pelayanan medis yang tidak termasuk dalam pertanggungan program jaminan sosial pemerintah. Kendati demikian, istilah tidak dijamin bukan berarti seluruh biaya otomatis ditanggung peserta karena sebagian dapat dialihkan ke skema lain.
Rincian 21 Layanan BPJS Kesehatan
Masyarakat perlu mengetahui seluruh jenis perawatan yang masuk dalam daftar pengecualian penjaminan medis dari pemerintah. Berikut merupakan rincian lengkap 21 kategori pelayanan kesehatan yang tidak dijamin berdasarkan aturan Pasal 52 Perpres Nomor 59 Tahun 2024:
1. Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
BPJS Kesehatan tidak membiayai pelayanan medis yang diselenggarakan di luar ketentuan hukum yang berlaku. Pasal 52 ayat (2) secara khusus melarang penjaminan rujukan atas permintaan sendiri peserta serta tindakan lain yang menyalahi prosedur.
2. Pelayanan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
Perawatan medis di fasilitas kesehatan non-mitra tidak masuk dalam pertanggungan program JKN. Namun, aturan memberikan pengecualian khusus apabila peserta berada dalam keadaan gawat darurat yang membutuhkan penanganan medis segera.
3. Pelayanan akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja
Penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja tidak dijamin oleh JKN apabila telah ditanggung oleh program Jaminan Kecelakaan Kerja. Status penjaminan tersebut disesuaikan dengan program jaminan ketenagakerjaan yang menjadi penanggung jawab resmi kasus.
4. Pelayanan yang dijamin program kecelakaan lalu lintas
Pelayanan kesehatan bagi korban kecelakaan lalu lintas tidak dijamin JKN sampai nilai pertanggungan wajib dipenuhi oleh lembaga terkait. Penjaminan awal tersebut diberikan sesuai dengan ketentuan hak kelas rawat inap yang dimiliki peserta.
5. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri
Seluruh tindakan medis serta pengobatan yang dijalani peserta di rumah sakit luar negeri tidak ditanggung oleh JKN. Program jaminan pemerintah membatasi cakupan pelayanan medis hanya pada fasilitas perawatan di dalam negeri.
6. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik
Pelayanan medis yang diberikan khusus untuk tujuan estetika atau kecantikan tidak dijamin oleh negara. Pasien perlu membedakan tindakan medis berdasarkan kebutuhan kesehatan esensial dengan perawatan yang hanya ditujukan untuk mempercantik diri.
7. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas
Tindakan medis yang ditujukan untuk mengatasi masalah kesuburan atau infertilitas masuk kategori tidak dijamin. Seluruh rangkaian pemeriksaan serta terapi gangguan kesuburan menjadi tanggung jawab pribadi peserta di luar jaminan sosial.
8. Pelayanan meratakan gigi atau ortodonsi
Pelayanan medis untuk meratakan susunan gigi atau perawatan ortodonsi dikecualikan dari jaminan BPJS Kesehatan. Pasien yang menginginkan tindakan meratakan gigi harus menanggung seluruh biaya perawatan dengan dana pribadi tanpa bantuan jaminan.
9. Gangguan kesehatan atau penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol
Perawatan medis atas penyakit yang timbul akibat ketergantungan pada obat berbahaya maupun minuman beralkohol tidak dijamin oleh JKN. Pemerintah membatasi bantuan pembiayaan pada kasus gangguan kesehatan yang dipicu oleh penyalahgunaan zat adiktif.
10. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri
Gangguan medis akibat tindakan sengaja merusak diri atau aktivitas hobi yang membahayakan keselamatan tidak ditanggung JKN. Kriteria jenis penyakit dan hobi ekstrem yang dikecualikan tersebut ditetapkan langsung oleh Menteri Kesehatan.
11. Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional yang belum dinyatakan efektif
Pelayanan alternatif maupun tradisional yang belum terbukti efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan tidak dijamin oleh negara. Namun, ketentuan ini tidak menutup kemungkinan bagi jenis pengobatan tradisional yang telah teruji secara klinis serta efektif.
12. Pengobatan dan tindakan medis percobaan atau eksperimen
Tindakan medis serta pengobatan yang masih berstatus percobaan atau eksperimen tidak masuk dalam penjaminan JKN. Penetapan daftar tindakan medis yang dikategorikan sebagai eksperimen tersebut diatur berdasarkan keputusan resmi Menteri Kesehatan.
13. Alat dan obat kontrasepsi serta kosmetik
Penyediaan alat kontrasepsi serta kosmetik dikecualikan dari manfaat umum berdasarkan Pasal 52 Perpres Jaminan Kesehatan. Namun, pelayanan keluarga berencana seperti konseling, vasektomi, serta tubektomi tetap dijamin melalui skema kerja sama dengan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN).
14. Perbekalan kesehatan rumah tangga
Perbekalan kesehatan rumah tangga untuk kebutuhan mandiri peserta tidak menjadi pertanggungan dalam program JKN. Seluruh penyediaan sarana pendukung kesehatan pribadi di rumah harus dipenuhi sendiri oleh setiap keluarga peserta.
15. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, KLB, atau wabah
Pelayanan medis akibat bencana pada masa tanggap darurat, Kejadian Luar Biasa (KLB), maupun wabah dikecualikan dari JKN. Pembiayaan pasien pada kondisi darurat tersebut ditanggung melalui anggaran khusus milik pemerintah pusat atau daerah.
16. Pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah
Penanganan medis pada kejadian tidak diharapkan yang sebenarnya dapat dicegah tidak dijamin oleh program JKN. Rincian jenis kejadian medis yang masuk dalam kategori yang dapat dicegah tersebut ditetapkan langsung oleh Menteri Kesehatan.
17. Pelayanan kesehatan dalam rangka bakti sosial
Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dalam kegiatan bakti sosial tidak ditanggung oleh program jaminan sosial JKN. Kendati demikian, pasien tidak otomatis membayar biaya medis karena bakti sosial umumnya memiliki skema pembiayaan tersendiri.
18. Pelayanan akibat tindak pidana yang sudah dijamin melalui skema pendanaan lain
Penanganan korban penganiayaan, kekerasan seksual, terorisme, dan perdagangan orang yang ditanggung oleh lembaga negara atau Pemda dikecualikan dari JKN. Oleh sebab itu, tidak tepat menyederhanakan bahwa seluruh korban tindak pidana pasti tidak dijamin.
19. Pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kemhan, TNI, dan Polri
Pelayanan medis khusus yang berkaitan dengan kementerian atau lembaga pertahanan negara tidak ditanggung oleh JKN. Ketentuan ini berlaku untuk jenis pelayanan kesehatan tertentu yang telah dijamin penuh oleh Kemhan, TNI, maupun Polri.
20. Pelayanan yang tidak berkaitan dengan manfaat JKN
Segala jenis perawatan medis yang tidak memiliki hubungan langsung dengan manfaat jaminan kesehatan dasar dikecualikan tanpa terkecuali. Pasien disarankan untuk memastikan kaitan tindakan medis dengan jaminan sebelum mengajukan perawatan di fasilitas kesehatan.
21. Pelayanan yang sudah ditanggung program lain
Pelayanan kesehatan yang telah dijamin dalam program sosial lain tidak lagi menjadi pertanggungan dari pihak JKN. Penentuan status penjaminan suatu tindakan medis selalu disesuaikan dengan instansi penanggung jawab resmi yang berwenang.
Baca juga: Regulasi Terbaru, 21 Penyakit Tak Ditanggung BPJS Kesehatan
Nah Warginet, pemahaman mengenai daftar pelayanan medis yang tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan sangat penting bagi masyarakat. Informasi ini membantu kita dalam mengurus administrasi kesehatan keluarga dengan lebih cermat serta terencana.
